蒙自市人民医院实施“5+3”慢病管理模式，助力慢病医防结合

1、开放式慢病管理中心便民门诊

为了更好地为辖区内慢性病患者服务，使慢性病患者在就医过程中有一个温暖的“家”，蒙自市人民医院率先在2019年成立了慢病管理中心，把门诊大厅最佳位置改造为慢病管理中心便民门诊。

本着服务患者“零距离”的理念，以"诚信、质量、安全、权益、服务"为宗旨，为患者提供血压、血糖免费检测服务，进行慢性病相关知识宣传和咨询，开展糖尿病、高血压等慢病早期筛查、风险预测、义诊、健康教育及分析汇总工作，提供用药咨询、便民门诊、PICC维护，伤口人造口换药等健康指导服务；制定多项预防高血压、糖尿病生活小提示，不断提高病患、家属对慢性病的认识与自我保健水平。 

2、规范化呼吸与危重症医学中心

成立呼吸与危重症医学科(PCCM)和呼吸与危重症医学科专科门诊，开设戒烟门诊、慢性阻塞性肺疾病门诊、支气管哮喘门诊、肺癌门诊慢性咳嗽门诊、睡眠呼吸疾病门诊。各相关科室大力支持，全力从科室业务建制、人员建制、设施建制、管理建制及文化建设等方面加强专科建设，并于2020年7月通过PCCM建设验收“达标”单位。

目前，科室门诊综合诊疗室包括雾化治疗区域、患者教育区域，配有专科护士，配备药品柜、抢救车、压缩喷射雾化器、宣教电视、宣传材料及宣传栏，可实现患者一站式诊疗，可进行门诊呼吸疾病雾化治疗、肺功能检测、FENO检测、呼吸慢性病管理宣教工作及吸入药物装置使用指导。2022年至今，蒙自市人民医院共联合9家单位参与慢性阻塞性肺病高危人群早期筛查与综合干预项目，共筛查5578人次。

3、智慧化高血压诊疗中心

依托小程序，撬动大民生，蒙自市人民医院于2020年3月正式启用智慧化高血压诊疗中心(iHEC)，同年11月荣列全国iHEC高血压管理中心前十名。中心依托信息化技术和系统管理，建立医患沟通和线上线下患教、随访机制，医护人员能更好地了解患者的情况，获得医生指导，给予更精准更及时的建议，提高患者对高血压并发症治疗随访的关注和认知，使高血压诊治更为规范化。

截至今年5月，已有3989名高血压患者通过加入智慧高血压的诊疗和管理，实现家庭血压实时监测和患者自主管理新模式，使慢病患者享受更有个性化、针对性和全面性的运动、饮食指导。 

4、国家级代谢性疾病管理中心

2021年3月成立糖友的社团--国家级标准化代谢性疾病管理中心（MMC），内部设有疾病诊断室、接待台、健康教育知识门诊，可提供一站式服务，糖尿病、痛风、血脂异常等慢性病患者只需挂一次号，即可一站式完成各种代谢指标的检测，中心开设至今，共管理患者2561人，显著提高了慢病患者的就诊依从性、随访延续性和诊疗效率，实现让患者无忧、医生专注、医院高效及政府减负。

5、一站式服务中心

复印病例、手续盖章。要到各个科室跑一趟，时间长、流程繁琐。为解决群众这些大麻烦，蒙自市人民医院于2020起开设“一站式服务中心”，它将原本分散的调病历、办理慢性病、双向转诊、病情证明及死亡证明盖章、医保和慢病咨询等服务集中到一起，为患者提供便、捷、快、优的“一站式服务”。共计复印病历62348页，办理特殊病、慢性病1480人次，各项盖章2188余人次，有效缩短资料复印、转诊办理等手续时间，形成全程闭环管理，提高慢病患者依从性，真正做到了信息多跑路、患者少跑路，为民办实事。

1、全程化  让慢病患者享受全流程、全生命周期的健康管理服务

诊前、诊中、诊后全部归为诊疗全程管理，医疗服务是连续的，通过在就诊前数据的收集、多种形式的远程诊疗、诊后的智能化随访管理等工具，改变传统服务模式，实现患者线上线下全流程管理和服务，帮助患者有效管理和控制慢性病，加强重大慢性病健康管理，重点对高血压病、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、冠心病、慢性肾病患者进行筛查管理，深化疾病全程化管理，让更多的慢病患者享受到全流程、全生命周期的健康管理服务。同时，加大慢病健康科普知识宣教，提高群众的健康素养和慢病防控意识。

加强重大慢性病健康管理，重点对高血压病、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、冠心病、慢性肾病患者进行筛查管理，深化疾病全程化管理，让更多的慢病患者享受到全流程、全生命周期的健康管理服务。

2、信息化 让慢病管理在客观条件上变得更加便捷有效

对于慢性病患者的科学管理，通过线上、线下高效联动，通过信息化系统抓取慢性病患者相关信息，将糖尿病、高血压、肿瘤、心脑血管事件、慢性呼吸系统疾病等慢性病及时由医博士平台推送给市疾控中心。整理各类慢病报卡信息分类推送给相应的科室建立健康档案和随访。参与区域全民健康信息平台建设，基于区域数据分析动态掌握辖区居民主要慢性病发生、患病及死亡情况，支持对慢病管理需求和服务供给能力的评估。整合县域内慢病防控及诊疗资源， 构建慢病服务资源管理平台，支持资源的合理化配置和高效利用，使慢性病患者便捷可及地获取相关服务资源。

充分利用信息化手段和人工智能技术优化慢病管理流程，并开展人员培训和慢病管理服务的绩效考核。充分统筹利用相关信息技术资源，形成县、乡、村联动，覆盖多种慢性病类型，实现慢性病高危人群与患者全程管理，支持医患互动的慢病管理信息化平台。 

3、人性化

蒙自市人民医院认真贯彻落实“以病人为中心”的服务理念，坚持党建引领业务发展，在全州公立医院率先成立社会工作部，从细微处着手深化医疗救助、心理社会干预、健康社区建设等领域服务内容，逐步打通慢病管理医患服务“最后一公里”，为慢病管理工作推波助澜。

医务社工还深入病房、社区、乡镇，对接社区卫生服务站、村居公共卫生委员会等单位和部门，协助开展慢病管理、严重精神障碍管理、健康促进、爱心义诊、公益帮扶等服务，使慢病患者安心、医院尽心、政府放心。

深化“以病人为中心”的服务理念新增设皮肤与美容医学科、中医科、肛肠科、外科系列诊室、内科系列诊室、眼科、耳鼻咽喉科等分诊点为首诊患者免费测量血压血糖，对慢性病高危风险人群做到早发现、早治疗、早预防。

在慢性病管理工作中，通过多学科联合诊疗，采用专科医生+专科护士+营养师+康复医生+临床药师+心理咨询师团队共管的形式，围绕疾病跟踪、健康宣教、运动指导、用药指导、膳食干预、心理辅导六大管理，为有需求的慢病患者提供全周期、个性化、精细化的慢性病管理服务，真正让慢性病科学管理走进社区、走进家庭、走进慢性病患者的生命里。开展个体化健康教育门诊，提供一对一私人订制解决个体差异，提升患者的依从性。优化一站式服务中心流程，以一窗口受理、一次性告知、一站式办结、最多跑一次的“四个一”模式，优化慢病待遇具体经办服务，让慢病患者切实感受到即时办结的“贴心”服务。